Modelo de Ficha de Anamnese
1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________
Idade: ___________ Data de nascimento: _______________________
Sexo: ___________ Cor: ___________ Nacionalidade: ________________
Naturalidade: _______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Escola: __________________________________
Série: __________________
FILIAÇÃO
Pai
Nome: _____________________________________________________________.
Profissão_______________________________ Idade: _______________________
Grau de
instrução___________________________________________________________
Mãe
Nome: _____________________________________________________________
Profissão: _____________________________ Idade: ______________________
2 – QUEIXA
Queixa principal: ____________________________________________________
Há quanto tempo: ____________________________________________________
Causa atribuída:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras queixas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo: ___________________________________________________________
Atitudes frente às queixas:
a) Mãe: _____________________________________________________________
b) Pai: _____________________________________________________________
c) Parentes: ________________________________________________________
3 – ANTECEDENTES PESSOAIS
3.1. Concepção
A criança foi desejada? _______________________________________________
Posição na ordem de nascimento? _______________________________________
Quantos filhos têm? ___________________________________________________
3.2. Gestação
Duração da gestação: ________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer? _______________________________________
Fez tratamento pré-natal? ____________________________________________
3.3. Condições de nascimento
Local de nascimento: ( ) casa ( ) maternidade ( ) outro local
Tipo de parto: ( )
normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( )
outro
Houve trauma craniano? ____ Tipo de anestesia no parto: ________________________
Altura da criança: ___________________ Peso: _______________________________
Duração do parto? (desde os
primeiros sinais até o nascimento):______________________________________________________________Primeiras reações:
Chorou logo? Quanto tempo? ______________________________________________
Precisou de oxigênio? Quanto
tempo?________________________________________
Reação após o primeiro dia de
vida:
Ficou ictérico? (amarelo,
esverdeado) ________________________________________
3.4. Desenvolvimento
a) Sono: ( ) calmo ( ) agitado
Dorme bem? ____________________________________________________________
Tem sudorese durante a noite? ______________________________________________
Range os dentes enquanto dorme? ____________________________________________
Acorda várias vezes durante a
noite? Volta a dormir facilmente?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Fala
dormindo_____________________________________________________________________
sonâmbulo? ____________________________________________________________
Têm pesadelo?____________________________________________________________
Apresenta terror noturno? ___________________________________________________
Dorme sozinho ou com alguém no
quarto? _______________________________________
Tem cama individual? ______________________________________________________
A criança acorda e vai para a
cama dos pais?___________________________________________________________________
b) Alimentação
Mamou direito ou apresentou
dificuldades na sucção? _____________________________
Quanto tempo se alimentou
através do seio? _____________________________________
Usou mamadeira? Até quando? ________________________________________________
c) Desenvolvimento Psicomotor
Sustentou a cabeça? Quando?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Rolou? Quando? ________________________________________________________
Sentou com ajuda? Quando? __________________________________________________
Sorriu? Quando?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Engatinhou? Quando? ____________________________________________________
Ficou de pé? Quando? _____________________________________________________
Andou? Quando? _________________________________________________________
Balbuciou? Com que idade? _________________________________________________
Falou as primeiras palavras?
Quando? _________________________________________
Falou corretamente? Quando? ________________________________________________
Trocou letras? Falando ou
escrevendo? __________________________________________
Falou muito errado? Até quando? _____________________________________________
Gaguejou? ______________________________________________________________
Houve alguma dificuldade
especial para aprender a ler? ____________________________
a contar? ________________________________________________________________
a escrever? _______________________________________________________________
Costuma ou costumava esquecer o
que aprendeu?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Como foi a dentição? ________________________________________________
Quando adquiriu o controle dos
esfíncteres:
Anal diurno: __________________________ Vesical diurno: _______________
Vesical noturno: ________________________________________________________
Como foi ensinada no controle
dos esfíncteres?______________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Manipulações:
Usou chupeta? Até quando? _________________________________________________
Chupou o dedo? Até quando? ________________________________________________
Roeu ou rói unhas? ________________________________________________________
Puxa as orelhas? __________________________________________________________
Morde os lábios? _________________________________________________________________
Qual a atitude diante destes
hábitos?__________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Tiques
A criança apresenta tiques? __________________________________________________
Atitude tomada pelos pais? ___________________________________________________
f) Escolaridade:
Vai bem na escola? _________________________________________________________
Gosta de
estudar?________________________________________________________
Costuma faltar às aulas? Por
que? _____________________________________
Os pais estudam com a criança? _______________________________________
Gosta da professora? ______________________________________________
É castigado quando não tira
boas notas? ________________________________
Quais matérias apresenta mais
facilidade? ______________________________
Quais matérias que tem mais
dificuldade? ________________________________
É irrequieta na classe? _______________________________________________
Foi reprovado alguma vez? Por
quê? __________________________________
Frequentou creche? _____ Frequentou Jardim da Infância? ______________
Mudou muito de escola? ___________________________________________
Utiliza a mão direita ou à
esquerda? ___________________________________
Como se dá o seu relacionamento
com:
Colegas: ________________________________________________________
Demais funcionários da escola? _______________________________________
g) Sexualidade
Apresentou curiosidades
sexuais? Quando? _______________________________
Qual foi a atitude dos pais? ___________________________________________
A criança se masturba? Quando
começou? _______________________________
Qual a atitude dos pais? __________________________________________________
h) Sociabilidade
Faz amigos facilmente? ______________________________________________
Gosta de fazer visitas? _______________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________
Tem apelido? _______________________________________________________
É mais dado a liderar ou a ser
liderado? ___________________________________
É autoritário? _______________________________________________________
Gosta de jogos esportivos? ______________________________________________
i) Doenças
Teve alguma doença? Qual? __________________________________________
Com que idade estava? ______________________________________________
Já teve convulsões com febre? _________________________________________
Já teve desmaios? __________________________________________________
Sofreu alguma operação? Qual o
tipo? __________________________________
Que idade tinha? ________Ficou
roxa alguma vez? _______________________
Tomou vacina? Quais? ______________________________________________
Tomou algum remédio controlado?
Qual? ________________________________
4 – ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estas
questões devem ser respondidas considerando-se pai, mãe, avós maternos e
paternos, tios, primos maternos e paternos)
Há algum nervoso na família? _________________________________________
Há algum deficiente mental na família? ____________________________________
Há alguém internado? Por quê? __________________________________________
Alguém bebe muito? ____________________________________________________
Alguém viciado em drogas? _______________________________________________
Há alguém com alergia ou asma? ___________________________________________
Há alguém com ataques? Que
tipo? __________________________________________
5 – AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
a) Moradia: ( )
casa ( ) apartamento
Há um lugar para a criança
estudar? _______________________________________
Há lugar para a criança
brincar? ___________________________________________
b) inter-relações:
Qual a relação da criança com a
mãe? ________________________________________
Qual a relação da criança com o
pai? _________________________________________
Qual a relação da criança com
as demais pessoas da família?__________________________________________________________________
Mãe, como se julga? ( )
calma ( ) nervosa
Como trata os filhos?
Pai, como se julga? ( )
calmo (
) nervoso
Como trata os filhos? ______________________________________________
Como é a relação entre o casal? _______________________________________
Quem cuida dessa criança? ___________________________________________
Quem a leva ao médico? _____________
E à escola? __________________
6 – INDEPENDÊNCIA
Com que idade começou: a comer
sozinha?__________________________________________
a
vestir-se sozinha? ____________________________
a tomar banho sozinha? _______________________________
7 – TIPOS DE PUNIÇÃO
( )
sermão ( ) castigo corporal ( ) castigo ( ) abstinência ( ) outros
Qual a reação da criança quando
é castigada?________________________________________________________________
Qual é a autoridade melhor
acatada?____________________________________________
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