Ficha de Anamnese

Modelo de Ficha de Anamnese

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________
Idade: ___________                     Data de nascimento: _______________________
Sexo: ___________          Cor: ___________    Nacionalidade: ________________
Naturalidade: _______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Escola: __________________________________      Série: __________________
FILIAÇÃO
Pai
Nome: _____________________________________________________________.
Profissão_______________________________      Idade: _______________________
Grau de instrução___________________________________________________________
Mãe
Nome: _____________________________________________________________
Profissão: _____________________________ Idade: ______________________

2 – QUEIXA
Queixa principal: ____________________________________________________
Há quanto tempo: ____________________________________________________
Causa atribuída:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras queixas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo: ___________________________________________________________
Atitudes frente às queixas:
a) Mãe: _____________________________________________________________
b) Pai: _____________________________________________________________
c) Parentes: ________________________________________________________  

3 – ANTECEDENTES PESSOAIS

3.1. Concepção
A criança foi desejada? _______________________________________________
Posição na ordem de nascimento? _______________________________________
Quantos filhos têm? ___________________________________________________

3.2. Gestação
Duração da gestação: ________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer? _______________________________________
Fez tratamento pré-natal? ____________________________________________

3.3. Condições de nascimento
Local de nascimento:  (    ) casa     (    ) maternidade     (   ) outro local
Tipo de parto:  (    ) normal     (    ) fórceps     ( ) cesariana     (    ) outro
Houve trauma craniano? ____ Tipo de anestesia no parto: ________________________
Altura da criança: ___________________          Peso: _______________________________
Duração do parto? (desde os primeiros sinais até o nascimento):______________________________________________________________Primeiras reações:
Chorou logo? Quanto tempo? ______________________________________________
Precisou de oxigênio? Quanto tempo?________________________________________
Reação após o primeiro dia de vida:
Ficou ictérico? (amarelo, esverdeado) ________________________________________

3.4. Desenvolvimento
a) Sono:  (    ) calmo     (    ) agitado
Dorme bem? ____________________________________________________________
Tem sudorese durante a noite? ______________________________________________ 
Range os dentes enquanto dorme? ____________________________________________
Acorda várias vezes durante a noite? Volta a dormir facilmente?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Fala dormindo_____________________________________________________________________
sonâmbulo? ____________________________________________________________
Têm pesadelo?____________________________________________________________
Apresenta terror noturno? ___________________________________________________
Dorme sozinho ou com alguém no quarto? _______________________________________
Tem cama individual? ______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________________________________________
b) Alimentação
Mamou direito ou apresentou dificuldades na sucção? _____________________________
Quanto tempo se alimentou através do seio? _____________________________________
Usou mamadeira? Até quando? ________________________________________________
c) Desenvolvimento Psicomotor
Sustentou a cabeça? Quando?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Rolou? Quando? ________________________________________________________
Sentou com ajuda? Quando? __________________________________________________
Sorriu? Quando?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Engatinhou? Quando? ____________________________________________________
Ficou de pé? Quando? _____________________________________________________
Andou? Quando? _________________________________________________________
Balbuciou? Com  que idade? _________________________________________________
Falou as primeiras palavras? Quando? _________________________________________
Falou corretamente? Quando? ________________________________________________
Trocou letras? Falando ou escrevendo? __________________________________________
Falou muito errado? Até quando? _____________________________________________
Gaguejou? ______________________________________________________________
Houve alguma dificuldade especial para aprender a ler? ____________________________
                                                                                                            
 a contar? ________________________________________________________________
                                                                                                         
a escrever? _______________________________________________________________
Costuma ou costumava esquecer o que aprendeu?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Como foi a dentição? ________________________________________________
Quando adquiriu o controle dos esfíncteres:
Anal diurno: __________________________    Vesical diurno: _______________
Vesical noturno: ________________________________________________________
Como foi ensinada no controle dos esfíncteres?______________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Manipulações:
Usou chupeta? Até quando? _________________________________________________
Chupou o dedo? Até quando? ________________________________________________
Roeu ou rói unhas? ________________________________________________________
Puxa as orelhas? __________________________________________________________
Morde os lábios? _________________________________________________________________
Qual a atitude diante destes hábitos?__________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Tiques
A criança apresenta tiques? __________________________________________________
Atitude tomada pelos pais? ___________________________________________________
f) Escolaridade:
Vai bem na escola? _________________________________________________________
Gosta de estudar?________________________________________________________
Costuma faltar às aulas? Por que? _____________________________________
Os pais estudam com a criança? _______________________________________
Gosta da professora? ______________________________________________
É castigado quando não tira boas notas? ________________________________
Quais matérias apresenta mais facilidade? ______________________________
Quais matérias que tem mais dificuldade? ________________________________
É irrequieta na classe? _______________________________________________
Foi reprovado alguma vez? Por quê? __________________________________
Frequentou creche? _____   Frequentou Jardim da Infância? ______________
Mudou muito de escola? ___________________________________________
Utiliza a mão direita ou à esquerda? ___________________________________
Como se dá o seu relacionamento com:
Colegas: ________________________________________________________
Demais funcionários da escola? _______________________________________
g) Sexualidade
Apresentou curiosidades sexuais? Quando? _______________________________
Qual foi a atitude dos pais? ___________________________________________
A criança se masturba? Quando começou? _______________________________
Qual a atitude dos pais? __________________________________________________
h) Sociabilidade
Faz amigos facilmente? ______________________________________________
Gosta de fazer visitas? _______________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________
Tem apelido? _______________________________________________________
É mais dado a liderar ou a ser liderado? ___________________________________
É autoritário? _______________________________________________________
Gosta de jogos esportivos? ______________________________________________
i) Doenças
Teve alguma doença? Qual? __________________________________________
Com que idade estava? ______________________________________________
Já teve convulsões com febre? _________________________________________
Já teve desmaios? __________________________________________________
Sofreu alguma operação? Qual o tipo? __________________________________
Que idade tinha? ________Ficou roxa alguma vez? _______________________
Tomou vacina? Quais? ______________________________________________
Tomou algum remédio controlado? Qual? ________________________________

4 – ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estas questões devem ser respondidas considerando-se pai, mãe, avós  maternos e paternos, tios, primos maternos e paternos)
Há algum nervoso na família? _________________________________________
Há algum deficiente mental na família? ____________________________________
Há alguém internado? Por quê? __________________________________________
Alguém bebe muito? ____________________________________________________
Alguém viciado em drogas? _______________________________________________
Há alguém com alergia ou asma? ___________________________________________
Há alguém com ataques? Que tipo? __________________________________________

5 – AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
a) Moradia:  (    ) casa     (    ) apartamento
Há um lugar para a criança estudar? _______________________________________
Há lugar para a criança brincar? ___________________________________________
b) inter-relações:
Qual a relação da criança com a mãe? ________________________________________
Qual a relação da criança com o pai? _________________________________________
Qual a relação da criança com as demais pessoas da família?__________________________________________________________________
Mãe, como se julga? (    ) calma     (     ) nervosa
Como trata os filhos?
Pai, como se julga? (     ) calmo     (     ) nervoso
Como trata os filhos? ______________________________________________
Como é a relação entre o casal? _______________________________________
Quem cuida dessa criança? ___________________________________________
Quem a leva ao médico? _____________          E à escola? __________________

6 – INDEPENDÊNCIA
Com que idade começou: a comer sozinha?__________________________________________
                                                        a vestir-se sozinha? ____________________________
                                             a tomar banho sozinha? _______________________________
7 – TIPOS DE PUNIÇÃO
(  ) sermão   ( ) castigo corporal   ( ) castigo   (  ) abstinência   ( ) outros
Qual a reação da criança quando é castigada?________________________________________________________________
Qual é a autoridade melhor acatada?____________________________________________